BAB III
Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan
Gangguan Sensori Persepsi ; Halusinasi Penglihatan
Di Ruang Cendrawasih RSJ Provinsi Jawa Barat
1. A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
No. RM : 0
Informan : Klien, perawat dan buku status
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.GB
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Adik kandung
Alamat : Taman Rahayu II, Blok G1 Margaasih Bandung
2. ALASAN MASUK
Klien dibawa ke RSJ Cisarua pada tanggal 15 Februari 2010. Klien diantar oleh adiknya. Klien mengatakan bukan untuk pergi ke RSJ tapi untuk mengambil gaji bulan februari 2010, dan ternyata oleh adiknya dibawa ke RSJ.
Ketika hendak dikaji pada tanggal 25 Maret 2010, klien menolak dengan nada marah untuk diajak berkomunikasi, kemudian klien mengalihkan perhatiannya pada cuaca, namun pada akhirnya klien bisa diajak berkomunikasi, kemudian klien mengatakan kesal pada adiknya. Klien juga mengatakan ketika di rumah sakit klien melihat Yesus marah dan menyuntik tangan kirinya karena selama di rumah sakit klien tidak beribadah ke Gereja, klien juga melihat bapaknya sudah meninggal dan klien melihat adiknya yang mengantarkan klien ke RSJ, serta klien melihat ibunya menemani tidur disampingnya. Klien mengatakan hal-hal tersebut terlihat, ketika klien sedang banyak masalah, sehingga ketika halusinasi itu datang klien termenung sendiri. Klien tampak senyum-senyum sendiri, tampak mudah tersinggung dan juga tampak bingung.
Klien mengatakan, ketika dirumah malu untuk bergaul dengan tetangga karena takut salah ngomong atau salah bertindak, karena jika salah bicara atau sampai salah bertindak, abang ( Tuhan Yesus ) akan marah. Selain itu klien merasa malu, karena klien suku Batak sedangkan tetangga disekitarnya suku Sunda. Klien mengatakan takut kalau bertemu dengan adik yang mengantarkannya ke RSJ takut di bunuh atau di tikam.
Masalah Keperawatan :
· Gangguan proses pikir : Waham curiga
· Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi penglihatan
· Perilaku kekerasan
· Isolasi sosial
· Koping individu in efektif
· Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu.
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa, yakni pada tahun 1998, 2001, 2004, dan 2009. Namun, klien hanya mampu mengingat penyebab pada tahun 2004 dan tahun 2009. Pada tahun 2004, klien masuk ke RSJ karena di aniaya oleh kakaknya, sedangkan pada tahun 2009 karena klien menyiksa adik iparnya.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif
2. Pengobatan Sebelumnya
Pengobatan sebelumnya, klien rajin kontrol juga rajin minum obat secara teratur namun karena suasana lingkungan sekitar yang kondusif sehingga pengobatan tidak berhasil.
Masalah Keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif.
3. Pengalaman Tidak Menyenangkan Sebelumnya
Klien mengatakan mengalami trauma aniaya fisik, yakni sebagai korban kekerasan dalam keluarga pada saat klien berusia 43 tahun. Sedangkan, pada usia 47 tahun klien sebagai pelaku kekerasan.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
Klien tidak mengalami penolakan dan trauma aniaya seksual.
4. Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenagkan
Klien mengatakan, pengalaman yang tidak menyenangkan ketika di aniaya oleh kakaknya.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 35 C 0
Respirasi : 22x/menit
2. Ukuran :
Tinggi badan : 147 cm
Berat Badan : 72 Kg
3. Keluhan Fisik :
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan pada sistem tubuh klien. Klien tidak mengalami keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
|
|
 |
 |
Keterangan :
 | |||||
 | |||||
 | |||||
 | |||||
 | |||||
 | |||||
Dalam keluarga, klien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ibunya. Saat klien berada dalam kondisi sehat, klien hanya membicarakan masalah pada ibunya. Pola asuh dalam keluarga, bapaknya sebelum meninggal memberikan perhatian yang lebih pada klien, sedangkan ibunya memberikan perhatian yang sama terhadap anak-anaknya. Semenjak bapaknya meninggal, pengambilan keputusan diambil oleh kakaknya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
2. Konsep Diri
a Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh namun yang paling disukai adalah mata.
b Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Identitas Diri
c Klien mengatakan bahwa klien puas dengan identitasnya sebagai perempuan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
d Peran Diri
Klien mengatakan perannya dirumah sebagai seorang anak. Klien merasa puas dengan perannya karena bisa membantu ibunya dirumah. Namun, klien tidak puas dengan statusnya sebagai janda dan belum punya anak. Oleh karena itu, klien merasa malu sama tetangga. Selama di rumah sakit kloien berperan sebagai seorang pasien yang selalu melaksanakan tugas yang dibebankan kepadanya seperti mengelap meja.
Masalah Keperawatan : Gangguan Peran Diri
e Ideal Diri
Klien mengatakan, harapan saat ini adalah ingin segera sembuh, ingin punya suami dan punya anak.
f Harga Diri
Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya sekarang karena sampai saat ini klien belum mempunyai suami lagi, akibatnya klien lebih memilih menyendiri di rumah daripada bergaul dengan tetangga.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang Terdekat
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat dengan klien saat dirumah adalah ibunya. Sedangakan orang yang terdekat dengan klien selama di rumah sakit adalah temannya ( Ny.F ).
b. Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok / Masyarakat
Klien mengatakan saat klien berada dalam lingkungan masyarakat klien tidak mengikuti kegiatan yang diadakan dalam masyarakat selama di rumah sakit klien mengatakan kegiatan yang diadakan pihak rumah sakit, seperti TAK.
c. Hambatan Dalam Berhubungan Dengan Orang Lain
Klien mengatakan malu ketika harus bergaul dengan masyarakat, sehingga klien hanya berinteraksi dengan ibunya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
4. Spiritual
a Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Kristen, klien yakin bahwa penyakitnya akan disembuhkan oleh Tuhan Yesus.
b Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan, sebelum klien sakit klien suka beribadah ke gereja setiap minggu.
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Klien tampak rapih, klien memakai baju tidak terbalik, klien juga memakai alas kaki.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
b. Berbicara
Klien berbicara agak gagap, dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
c. Aktiftas Motorik
Pada saat dikaji, klien tampak menunjukkan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan ( Agitasi )
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan, takut ketika melihat abang ( Tuhan Yesus ) sedang marah
Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan
e. Afek
Pada saat pengkajian, roman muka klien sesuai stimulus
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
f. Interaksi Selama Wawancara
Pada saat wawancara, klien tampak kooperatif , ada kontak mata.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
g. Persepsi
Pada saat pengkajian klien mengatakan melihat Yesus marah melihat bapaknya yang sudah meninggal, melihat adiknya yang mengantarkan klien ke RSJ, serta melihat ibunya menemani tidur di sampingnya. Hal-hal tersebut terjadinya tidak menentu, terjadi ketika klien ada masalah atau memikirkan sesuatu, perasaan klien saat melihatnya takut.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi penglihatan.
h. Proses pikir
Klien menjawab pertanyaan apa yang diingat klien, isi pembicaraaan sesuai dengan topic, klien terkadang bloking.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
i. Isi pikir
Ketika [pengkajian, klien mengalami gangguan isi pikir yakni, klien mengatakan takut kalau ketemu adiknya, takut dibunuh/ditikam.
Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir : waham Curiga
j. Tingkat Kesadaran
Pada saat pengkajian, klien tampak bingung namun klien tetap menjawab pertanyaan, mampu menyebutkan hari ( hari Kamis ), klien menyadari jika klien berada di RSJ Cisarua, klien mampu menyebutkan nama teman-temannya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
k. Memori
Klien tidak ada gangguan memori, klien mampu mengingat tanggal masuk ( 15 Februari 2010 ), klien juga mampu mengingat kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan selama di RSJ, klien juga mampu menyebutkan setelah bangun tidur. Namun terkadang klien berbicara tidak sesuai denga kenyataan, terbukti klien mengatakan melihat orang yang sudah meninggal, mengatakan melihat Yesus dan menyuntiknya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan
l. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Pada saat pengkajian perhatian klien mudah beralih, terbukti ketika sedang berkomunikasi kemudian melihat orang lewat perhatian klien beralih ke orang tersebut. Namun, klien mampu berhitung terbukti saat ditanya 4+5=9.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pengliahatan
m. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan, terbukti klien memilih membereskan tempat tidur dahulu daripada mandi, karena di kamar mandi masih ngantri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
n. Daya Tilik Diri
Klien mengatakan sakitnya sebagai siksaan dari tuhan yesus karena klien selama dirumah sakit tidak beribadah ke gereja.
Masalah keperwatan : gangguan daya tilik diri
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan.
Klien makan tiga kali sehari, dengan porsi habis yang telah disediakan, jenis makanan yang telah disediakan bervariasi, klien minum kurang lebih lima gelas perhari dengan jenis air putih
Masalah keperwatan : tidak ada masalah
2. Bab dan Bak
Klien bab dan bak dilakukan ditempat yang telah disediakan (wc), klien BAB dan BAB tidak menentu.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi
Klien mandi satu kali sehari yakni pada pagi hari, klien menggosok gigi disesuaikan dengan kebutuhan
Masalah keperwatan : Tidak Ada Masalah
4. Berpakaian dan berhias
Klien mampu berpakaian sendiri tanpa harus dibantu oleh perawat, klien jarang berhias / berdandan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5. Istirahat tidur
Klien tidur malam pukul 20.00 wib dan bangun pukul 05.00 wib, klien karena terbangun di malam hari karena ingin BAK. Sedangkan tidur siang klien jarang melakukannya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Penggunan obat
Klien minm obat sesuai jadwal yang telah ditentukan, klien mampu minum obat sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
7. Pemeliharaan kesehatan
Setelah dirawat klien mendapatkan pengobatan secara teratur, klien mau mengikuti berbagai terapai yang ada di RSJ.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Aktifitas dalam rumah
Kadang-kadang klien melakukan pekerjaan rumah seperti mengepel lantai dan mengelap meja.diharapkan apabila klien pulang kerumah klien dapat mengisi dan menjaga kerapihan rumah.
9. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan tidak suka mengikuti kegiatan diluar rumah, kecuali pergi ke gereja.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
VIII. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan, klien membicarakan masalahnya kepada ibunya, klien jarang bersosialisasi dengan tetangga-tetangga karena malu, klien tidak suka tidak suka berolahraga, tidak suka minum alcohol, klien beribadah kegereja. Klien pernah masuk rumah sakit lima kali. Yakni pada tahun 1998, 2001, 2004, dan 2009.
Masalah keperawatan : koping individu in efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien mengatakan, jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan karena malu dan takut salah ngomong/salah bertindak karena kalau salah ngomong/bertindak abang (tuhan yesus) akan marah
Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Skizofrenia paranoid
Terapi medis : - Risperidone 2 mg 1,5 – 0 – 1,5
- Trihexipenidil 2 mg 2 X 1
- Clorompenizol 100 mg 1 X 1
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan proses pikir : waham Curiga
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan
3. Perilaku kekerasan
4. Isolasi sosial
5. Koping individu in efektif
6. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
7. Gangguan peran diri
8. Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif
9. Gangguan daya tilik diri
10. Gangguan proses pikir
11. Gangguan alam perasaan
XII. POHON MASALAH
Perilaku Kekerasan
 |
Gangguan Proses Pikir ; Waham Gangguan Sensori Persepsi ; Halusinasi Penglihatan
 |
Isolasi Sosial ; Menarik DiriGangguan Konsep Diri ; Harga Diri Rendah
XIII. ANALISA DATA
| NO | DATA | MASALAH |
| 1. | DS : · Klien mengatakan untuk bergaul dengan tetangga · Klien mengatakan malu bersuku batak · Klien mengatakan, tidak mengikuti kegiatan yang diadakan dimasyarakat. DO : · Ketika diajak berkomunikasi klien mengalihkan perhatian pada cuaca | Ganguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah |
| 2. | DS : · Klien mengatakan melihat Yesus marah · Klien mengatakan takut sama Yesus · Klien mengatakan melihat bapak yang sudah meninggal · Klien mengatakan melihat adik yang mengantarkannya ke RSJ · Klien mengatakan melihat ibunya menemani tidur disampingnya. DO : · Perhatian klien mudah beralih, terbukti ketika sedang berkomunikasi kemudian melihat orang lewat perhatian klien beralih ke orang tersebut. · Klien terlihat senyum sendiri | Gangguan Sensori Persepsi ; Halusinasi |
| 3 | DS : · Klien mengatakan pernah dipukuli oleh kakaknya · Klien mengatakan pernah memukul adik iparnya · Klien mengatakan kesal terhadap adiknya DO : · Klien tampak menunjukkan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan · Klien terlihat mudah tersinggung | Perilaku kekerasan |
| 4 | DS : · Klien mengatakan takut jika bertemu dengan adiknya DO : · Ketika hendak di kaji, klien menolak dengan nada marah untuk diajak berkomunikasi | Gangguan proses pikir ; Waham curiga |
| 5 | DS : · Klien tidak suka mengikuti kegiatan di luar rumah, kecuali pergi ke gereja DO : · Ketika halusinasi datang klien termenung sendiri | Isolasi Sosial |
